文丨 陈舟医师上海长海医院
肾穿刺活检术，现在是咱们肾内科比较老练的一个操作了，是确诊多种肾脏疾病的金规范。精确有用的肾脏病理，关于辅导临床医治、评价作用和预后有着很重要的含义！今日咱们小结一下关于肾穿刺操作的初级入门，期望对咱们起到必定的协助和知道。
穿刺意图
清晰确诊，辅导医治
选材方针
肾皮质
肾活检习惯证
临床上，对某些急性肾危害 (AKI)、蛋白尿或血尿的患者应考虑进行肾活检。但是，并非一切肾病患者都需求肾活检。
在这里烦琐几句，主张咱们咱们多了解肾穿刺的习惯症和禁忌症，掌握好规范，权衡利弊，做好取舍，当对患者的潜在危险超越获取肾脏安排的任何或许好处时，应防止活检。
比方：关于单纯性血尿，肾活检含义不大；肾脏缩小（长径＜9 cm）伴有肾皮质萎缩（厚度＜1 cm）一般不用活检，由于此刻病程不可逆了。
还有，＜6 岁的小儿 NS 可不用行肾穿刺活检，由于超越 90% 患儿为 MCD 所造成的，能够先经历性激素医治。
许多医师会经历性的运用 ACEI/ARB，对非肾病规模的蛋白尿（蛋白定量＜3.5 g/d）进行及时有用的医治，调查 3~6 个月，若呈现肾功能危害、血尿或许脓尿、本身免疫目标反常，再考虑行肾穿刺活检也不晚。
假如肾穿刺成果不影响医治，不要穿刺，毕竟是一项有创操作，存在潜在的危险。
肾活检禁忌症
肯定禁忌症：
未操控的高血压、未操控的出血、不能合作手术者、孤立肾。
相对禁忌症：
血红蛋白＜80 g/L；血小板计数＜50×109/L。
术前评价与预备
紧记下面七字真言：
“
签测看鉴建查教
签署知情同意书，提到危险：出血、感染、动静脉瘘、逝世。
测血压。
看血小板，凝血酶原时刻 PT ，部分凝血酶原时刻 APTT，INR
阿司匹林、华法林或非甾体抗炎药应停用 5~7 天，活检之后持续停药 1 周。
皮下低分子肝素钠至少停用 12 小时。
血型鉴定
建立大的静脉通道
必须行双肾超声检查，若肾积水、肾囊肿或肾本质占位，应防止穿刺
患者教育：让患者了解肾穿刺进程
其中有 2 点需求着重一下：
1
血压的办理
在进行肾脏活检时，操控血压是很重要的。
最近的一项研讨标明：当收缩压 > 140 mmHg, 舒张压 > 90 mmHg，较血压操控正常患者，活检并发症危险添加 10 倍以上。
因而，无论是静脉或口服降压药，在活检前都应尽力操控血压，术前血压应该操控在
活检后应当即监测血压，尽力使血压
2
出血危险
肾的血管极其丰富，在肾活检的患者中出血是一个很大的危险，应该尽力削减这种危险。
血肌酐升高、血小板削减和凝血妨碍都会添加出血的危险。
关于血肌酐升高的患者，有文献推荐在活检前 1.5 h, 运用去氨加压素 (剂量为 0.3 μg /kg) 削减出血。（但也有临床研讨提示其作用一般，还有低钠血症等副作用，因而仅供参阅）
假如患者的血小板水平 3/μL，主张输血小板，尽量让血小板计数正常。
INR 升高，可运用维生素 K 或新鲜冷冻血浆来反转，以下降出血的危险。
知道一下穿刺枪和针，还有导向设备
临床上，常用的肾穿刺活检枪多是复用型的，比方 MAGNUM，号称是活检枪中的奔跑；一次性的也有，便是性价比不是很高，太贵。
MAGNUM 活检枪和配套活检针
简略知道一下 MAGNUM 活检枪的屁股，首要有两个拨钮和一个按键，详细如下图所示，成人肾穿刺，一般拨到长射程 22 mm, 活检针的取样槽为 19 mm，一般能够取到 10mm 以上的肾安排中心。
成人肾穿刺，考虑到肾小球的选材数量和出血危险，一般挑选 16 G 穿刺针。
穿刺进程中，穿刺枪的详细运用分化进程，可参阅下图，一般取两个满足长的肾安排中心就能够了。
肾活检 B 超辅佐导向设备
导向设备由内、外两个部件构成。内部件（赤色箭头）上有一个金属杆可调理进针的视点，当内侧部件和外侧部件结合在一起时，就构成了一个活检针通道。
详细活检进程
皮肤消毒，铺巾。
2% 利多卡因沿着肾穿刺途径局麻。
在超声的介导下，坚持针尖可视，肥壮患者显现不清时，看安排的移动估量针尖方位。在针尖进入肾脏之前，应让患者屏住呼吸。
当针尖抵达肾包膜或刚好穿过肾包膜时，翻开稳妥，按下活检钮进行肾穿刺。
退针之后，运用多普勒检査，进针通路清晰是否有出血、漏液或血肿。
留意
肾穿刺安排中心，能够用尺子丈量长度，放大镜调查肾小球的数量。
膜性肾病或 Alport syndrome 只需求单个肾小球就能够确诊；而新月体肾炎，狼疮性肾炎需求必定数量的肾小球。
安排过短或肾小球不行时，需求再来一枪。
发红的肾小球（箭头）
术后患者办理
最常见的出血并发症是穿刺侧肾周血肿，大约 75% 承受活检的患者术后可当即看到血肿（临床上无含义）。但是，只要 5% 到 10% 的患者呈现导致输血的症状性血肿。
另一个重要的出血并发症是血尿，镜下血尿常见，而肉眼血尿不常见；在稀有的状况下，出血或许会引起血块构成和尿出口堵塞，导致 AKI 的发作。
依据多项研讨，出血的猜测要素各不相同。出血的危险多在年青患者、女性、血压操控欠安和部分凝血活酶时刻延伸的患者中更严峻。
活检之后，患者应坚持仰卧 4 至 6 小时。并亲近监测生命体征，血压操控在 140/90 mmHg 以下。
重复对肾脏进行超声检査以随访血肿的巨细并评价活动性出血。在此期间，查看尿液是否有血块或肉眼血尿并随访至血尿消失。
活检后 6 小时，复査血红蛋白以确认不会由于出血而需求输血。
假如 4 小时的超声检査未发现有并发症，则患者能够回家。
假如有活动性出血，如血肿进行性增大或持续性血尿，则需求住院 24 小时调查。
尽管与那些被监测 6 小时以上的患者比较，过夜并没有显现出在削减出血危险方面更有利，出于安全方面的考虑，国内大都医院仍是要让患者过夜，调查 24 小时。
活检进程的几个问题
1
摆好体位，为啥腹部垫个垫子？
超声引导下的活检是在患者俯卧位进行的。不能坚持俯卧的患者 (由于不活动，腹胀或腹水，或插管) 应定坐落侧卧位或坐姿。一旦卧倒，患者或许需求腹部的支撑，以协助进步肾脏挨近背部外表，便于穿刺。
俯卧位
肾移植患者，露出右侧移植肾，主张右前斜位，避开肠管
2
左肾，仍是右肾？
超声引导下的肾活检一般在左肾或右肾的下极 (此处穿刺到大血管的危险最小) 进行，两头都能够，一般是左肾，由于左肾没有其他器官阻止安排的取得，但是，在脾肿大的状况是个破例。右肾部分坐落肝脏之下，这个方位或许会阻止穿刺肾脏的通路。
3
要穿几针？
肾脏病理一般需求 2 个安排中心，一般是 2 针就满足了。
抱负状况下，活检的安排中心应首要包括肾皮质，由于这是肾小球的方位，肾髓质一般没有肾小球，因而不能确诊是否有肾小球劳累。
4
针要多粗？
一般肾穿刺确诊，需求有 15 到 20 个以上的肾小球，1.5 到 2 厘米长的安排核来完成。
针的粗细会影响肾小球的数目，细了肾小球少，粗了简单出血，怎样挑选呢？
咱们先了解一下 14 G、16 G、18 G 针对应的直径分别是是 1000μm、700μm 和 350μm；
成人肾小球的均匀直径是 250μm ，18 G 针会导致样本缺乏，并且有或许会呈现四分五裂的肾小球。
14 G 针和 16 G 针，两种针都能保证有比较完好数量的肾小球，大大都研讨显现前者会细微添加血肿构成的危险。
因而，在统筹满足的样本和最小的出血并发症危险的要素下，16 G 针成了最佳挑选。
5
安排中心怎样分配查看？
关于光镜（Light）、免疫荧光 (IF) 和电镜 (EM) 安排中心的分配，可参阅下图，一般是两条肾安排中心，应保证这 3 种查看样品溶液都应该有肾皮质，以最大极限地添加肾小球的存在。
参阅文献：
1.Update on the Native Kidney Biopsy: Core Curriculum 2019
2.Ultrasound-guided kidney biopsy
3.https://wenku.baidu.com/view/2ce0323e4431b90d6d85c72f.html?from = search
