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2020年3月《Gastroenterology》宣布了内镜切除结直肠病灶引荐定见，该定见是由美国胃肠病学会、美国胃肠协会与美国胃肠内镜学会组成的美国结直肠癌多学会工作组（USMSTF）联合推出，以进一步优化内镜切除结直肠病灶医治技术。以下为攻略内容解读：
1
病灶评价与描绘
病灶肉眼下特征可供给有助于病灶安排学猜测和最佳切除战略方面的信息。
图1：肉眼下病灶示意图
攻略引荐在结肠镜查看陈述中记载病灶的内镜描绘：包含部位、巨细（mm）以及形状（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张运用巴黎分类描绘外表形状，以供给通用的术语（有条件引荐，低质量依据）。
攻略主张关于≥10mm无蒂腺瘤（巴黎分类0-II和0-Is）病灶，外表形状应描绘为颗粒状或非颗粒状侧向发育型病灶（有条件引荐，低质量依据）。
攻略引荐一切≥10mm病灶在切除前应相片记载，并主张相片记载切除术后残缺（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张娴熟运用根据电子（如NBI、i-scan、FICE或BLI）或染色（色素内镜）的图画增强内镜技术，将光学确诊应用于结直肠病灶安排学分类（有条件引荐，中等质量依据）。
攻略引荐娴熟掌握内镜下辨认黏膜下深层滋润（强烈引荐，中等质量的依据）。
2
内镜下病灶切除
息肉切除术的首要意图是彻底切除结直肠病灶，随后防备结直肠癌。内镜医生应根据现有的依据选用最安全、最彻底、最有用的切除技术。
细小（≤5mm）与小（6-9mm）病灶
关于细小（≤5mm）与小（6-9mm）病灶，由于彻底切除率高而且安全，攻略引荐冷骗局器息肉切除术切除（强烈引荐，高质量依据）；而冷活检钳息肉切除术不彻底切除率高，攻略不引荐运用其切除细小病灶。
关于≤2mm的细小病灶，假如冷骗局器息肉切除术在技术上难以进行，则可考虑运用巨型或大开口活检钳息肉切除术（强烈引荐，中等质量依据）。
由于不彻底切除率高、安排学标本缺乏和并发症，攻略不引荐热活检钳用于细小（≤5mm）与小（6-9mm）病灶切除（强烈引荐，中等质量依据）。
无蒂（10-19mm）病灶
攻略主张冷或热骗局器息肉切除术（有或无黏膜下打针）切除无蒂病灶（有条件引荐，低质量依据）。
无蒂（≥20mm）病灶
攻略引荐内镜下黏膜切除术（EMR）作为≥20mm的无蒂结直肠病灶首选医治办法。内镜切除术可供给彻底切除，并可消除其它外科医治相关的较高发病率，死亡率和费用（强烈引荐，中等质量的依据）。
图2：EMR切除无蒂结直肠病灶
攻略引荐由息肉切除术经历比较丰富的内镜医生处理≥20mm的无蒂结直肠病灶（强烈引荐，低质量依据）。
攻略引荐在一次结肠镜查看中以最安全最少切除块数骗局器切除病灶一切肉眼可见安排，由于既往切除失利会添加不彻底切除或复发危险（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张黏膜下打针液中加用比照剂如靛胭脂或美蓝，以便于从黏膜和黏膜固有肌层中辨认黏膜基层（有条件引荐，中等质量依据）。
攻略不引荐运用无菌碳颗粒悬浮液作为黏膜下打针液符号，碳颗粒悬浮液可导致黏膜下纤维化，因而会下降将来内镜切除残留或复发病灶的技术成功率（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张≥20mm病灶运用黏性打针液（如羟乙基淀粉、Eleview、ORISE凝胶），与生理盐水比较，黏性打针液切除病灶的块数更少，手术操作时刻更短（有条件引荐，中等质量依据）。
攻略不引荐运用融化技术[如氩离子凝结疗法（APC）、骗局器顶级软凝]处理内镜可见病灶残留安排，由于它们与复发危险添加有关（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略主张经过仔细查看没有内镜可见腺瘤残留的EMR术后边际辅佐运用热融化技术。现在还没有满足的依据引荐那种特定的办法（即APC、骗局器顶级软凝）（有条件引荐，中等质量依据）。
攻略引荐具体查看切除后的黏膜残缺，以发现立刻或推迟穿孔危险特征，并相应地行内镜金属夹闭合（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略主张在可行的情况下，防备性闭合右半结肠≥20mm的切除后残缺（有条件引荐，中等质量依据）。
图3：金属夹闭合创面
攻略主张医治术中出血运用内镜电凝（如热凝钳或骗局器顶级软凝）或机械医治（如止血夹），联合或不联合稀释的肾上腺素打针（有条件引荐，低质量依据）。
攻略主张拟行内镜切除≥20mm结直肠病灶的抗血栓医治患者，应行个体化评价，以平衡为了结肠镜息肉切除术或黏膜切除术而中止抗凝防备术中和术后显着出血的危险（有条件引荐，低质量依据）。
有蒂病灶
攻略引荐热骗局器息肉切除术切除≥10mm有蒂病灶（强烈引荐，中等质量依据）。
图4：热骗局器息肉切除术切除≥10mm有蒂病灶
攻略引荐关于头部≥20mm或蒂宽度≥5mm的有蒂病灶，运用可分离尼龙环或金属夹防备性结扎蒂部，以下降息肉切除术后立刻和推迟出血（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略主张整块收回有蒂大息肉标本，以保证评价切除切缘，而不是将息肉头部分块以便利经过内镜收回标本（有条件引荐，低质量依据）。
3
病灶符号
攻略引荐运用无菌碳颗粒悬浮液符号，以划定或许需要在将来内镜或手术定位的任何病灶（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张在解剖学上距病灶远端（肛侧）3–5cm作2-3个独自符号，特别为今后内镜切除病灶作符号时，假如将碳颗粒悬浮液打针在病灶或许到靠近病灶处，或许会导致黏膜下纤维化，下降技术成功率并添加将来内镜切除的危险（有条件引荐，低质量依据）。
攻略主张内镜医生和外科医生在其组织中关于感兴趣的结直肠病灶树立规范的符号打针定位（有条件引荐，十分低质量依据）。
攻略引荐在结肠镜查看陈述中记载符号打针的具体信息（资料、剂量、相关于病灶的方位），并相片记载与结直肠病灶相关的符号（强烈引荐，低质量依据）。
4
术后监测
攻略引荐对分片EMR（病灶≥20mm）的患者加强随访，6个月后走第1次结肠镜查看，然后在1 年、3 年复查结肠镜（强烈引荐，中等质量依据）。
为评价部分复发，攻略主张运用印象增强如染色（色素内镜）或根据电子办法仔细查看黏膜切除术后的瘢痕部位，并行该部位的靶向活检。肉眼与显微镜（活检）显现正常的切除术后疤痕关于长时间铲除具有最高的猜测价值（有条件引荐，中等质量依据）。
图9：运用色素内镜确认病灶边际
疑是部分复发的患者，攻略主张选用重复EMR、骗局器或撕脱的办法行内镜切除，并对医治后部位边际融化。在这种情况下，应每6-12个月复查直至无部分复发，一旦内镜评价和安排学显现切除部位无复发，随后在1年、3年复查（有条件引荐，低质量依据）。
除了具体查看黏膜切除术后疤痕部位之外，攻略引荐在复查结肠镜时对整个结肠进行具体查看，以评价同时性结直肠病灶（强烈引荐，中等质量依据）。
5
相关设备
攻略引荐结肠镜查看与EMR时注入CO2以替代空气（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略主张运用微处理器操控的电外科设备（有条件引荐，十分低质量依据）。
6
息肉切除术质控
内镜技术可安全有用地切除大多数良性结直肠病灶，因而，内镜应作为良性结直肠病灶的一线医治。
当内镜医生遇到疑似良性结直肠病灶，而又没有决心彻底切除时，攻略引荐转给息肉切除术经历比较丰富的内镜医生进行后续评价和处理，而不是转诊手术（强烈引荐，低质量依据）。
攻略主张在手术陈述中记载用于切除结直肠病灶的切除办法类型（如冷骗局器、热骗局器、EMR）（强烈引荐，低质量依据）。
攻略引荐内镜提示黏膜下滋润性癌且整块切除的无蒂病灶，标本收回并固定在平面上，送交病理科，以利于病理笔直切片（强烈引荐，低质量依据）。
整块切除的有黏膜下滋润的无蒂结直肠病灶，攻略引荐病理医生丈量并陈述滋润深度，距笔直切缘和水平切缘癌的距离，以及安排学预后特征如分解程度、是不是真的存在脉管滋润和肿瘤出芽（强烈引荐，中等质量的依据）。
攻略引荐内镜医生整块切除有蒂病灶，而且当存在黏膜下滋润时，病理医生应陈述距炙烤缘癌的距离，肿瘤分解程度以及是不是真的存在脉管滋润（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略引荐内镜医生参加本地（组织、医院或诊所）质量保证方案，包含丈量和陈述息肉切除术后不良事情（强烈引荐，中等质量依据）。
攻略主张检测并陈述承受结肠镜查看而又因良性结直肠病灶转诊外科手术的患者份额（有条件引荐，中等质量依据）。
攻略主张在内镜训练方案和实践改善方案中运用息肉切除术才能评价东西，如息肉切除术技术的直接调查和/或冷骗局器息肉切除术才能评价东西（有条件引荐，低质量依据）。
参阅来历：
[1]Kaltenbach T, Anderson JC, Burke CA.et al. Endoscopic Removal of Colorectal Lesions-Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology. 2020;158(4):1095-1129.
本文首发：医学科普在线
本文作者：杨力 景德镇市第三人民医院消化内科主任
责任编辑：Mary
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